Netherlands

Zorgrapport: ‘Bekostig op de uitkomst, niet op de uren’

Het is vijf voor twaalf: als de zorg niet snel grootscheeps wordt hervormd, wordt die straks onbetaalbaar.

Dat zeggen de voorzitter van het Zorginstituut en een directeur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Er moet volgens hen meer preventie komen, zorgaanbieders moeten beter samenwerken en er mag geen plek meer zijn voor behandelingen die niet werken. Om dit voor elkaar te krijgen, adviseren de twee organisaties deze maandag met klem een aantal maatregelen. Een ervan is een nieuwe manier om de zorg te bekostigen.

Het rapport, getiteld Samenwerken aan passende zorg, is opgesteld op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid dat advies vroeg over gepast gebruik van zorg.

Het rapport komt van twee machtige spelers in het zorgstelsel: de NZa bepaalt tarieven in de zorg en controleert verzekeraars en zorgaanbieders. Het Zorginstituut gaat over het basispakket, dus welke medicijnen en behandelingen daarin thuishoren.

Lees ook: Hoe efficiëntie de Nederlandse zorg al jarenlang kwetsbaar maakt

Met de hervormingen moet er meer ‘passende zorg’ komen. Dat begrip lijkt sterk op het fenomeen ‘zinnige zorg’, oftewel het schrappen van zorg die niet werkt. Verzekeraars, ambtenaren en zorgaanbieders streven daar al jaren naar, maar het komt maar niet goed van de grond. Het begrip ‘passende zorg’ betekent volgens de instanties het op de beste manier aanbieden van zinnige zorg. Bijvoorbeeld digitaal, waar dat mogelijk is.

„We hebben de vrijheid niet om hier nog lang over na te denken”, zegt Sjaak Wijma, voorzitter van het Zorginstituut. „We dreigen in 2040 de helft van ons bruto inkomen te moeten afstaan aan zorg. Een kwart van de mensen zal dan in de zorg moeten werken. Dat is een no go.”

Een belangrijke hervorming is de bekostiging. Nu krijgen ziekenhuizen en andere zorgaanbieders meestal betaald per behandeling, zoals het vervangen van een knie. De instituten willen naar verschillende vormen van bekostiging toe.

„De zorg is heel erg op verrichtingen gericht”, zegt Josefien Kursten, directeur Regulering van de NZa. „Nu betalen we voor verrichtingen en niet voor de uitkomsten van zorg. Als je betaalt voor heupoperaties, krijg je ook heupoperaties; dat noemen we de volumeprikkel in de zorg.”

De manier van bekostigen moet worden afgestemd op het type zorg, schrijven de instanties. Nu worden betalingen gedaan aan de hand van Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s), die vergoedingen koppelt aan een behandeling. Daarmee wordt samenwerking en preventie amper gestimuleerd. Kursten: „Het is een one size fits all-systeem, en geeft de verkeerde prikkels.”

Er moeten drie verschillende manieren van bekostigen komen, aldus het rapport. Voor de acute, spoedeisende zorg moet er een bekostiging komen op basis van beschikbaarheid. „Een DBC-bekostiging past niet bij acute zorg”, zegt Kursten. „Die zorg kan niet wachten en daarom moet die altijd beschikbaar zijn.”

Acute zorg in de buurt

Een beschikbaarheidsbekostiging moet zorgen dat er acute zorg in de buurt blijft bestaan en ook dat zorgaanbieders (huisartsenposten, wijkverpleegkundigen en ziekenhuizen) de acute zorg samen optimaal inrichten. De precieze invulling wordt nog nader onderzocht. „We denken bijvoorbeeld aan een bekostiging naar gelang de populatie in een gebied”, zegt Kursten. „Of een overheidssubsidie.”

Dan is er de niet-spoedzorg, de ‘planbare zorg’ (in zorgjargon: electieve zorg). Die zou voortaan in ‘bundels’ gefinancierd moeten worden. Dat is een vast bedrag voor een bepaalde periode: bijvoorbeeld anderhalf jaar.

Lees ook: ‘Waarom laten we patiënten met andere ziekten overlijden?’

Kursten geeft een voorbeeld: een man moet een heupoperatie krijgen. Als de financiering per bundel gaat, in plaats van per behandeling, worden artsen gestimuleerd om na te denken over een zo gunstig mogelijk zorgverloop. Als de man fysiotherapie krijgt vóór de operatie, is de kans op complicaties na de operatie kleiner. Hij heeft dan achteraf minder ligdagen nodig in het ziekenhuis en minder nazorg van de wijkverpleging en revalidatie. Dus: uiteindelijk is het beter en goedkoper.

„Nu is het zo dat de zorg erg in schotten is ingedeeld en de bekostiging ook”, zegt Kursten. „Wanneer we een groep zorgaanbieders een bepaald bedrag gaan betalen voor een periode, zullen ze meer denken vanuit goede uitkomsten.”

De toezichthouder heeft ook een plan voor de ‘chronische zorg’: jarenlange zorg bij chronische aandoeningen. Hier moet voortaan een ‘netwerkbekostiging’ voor komen. Dat gaat bijvoorbeeld om een bepaald bedrag per jaar per patiënt.

„Dat geld gaat naar meerdere zorgaanbieders”, zegt Kursten. „We willen het over de schotten heen gaan organiseren. Een goede uitkomst voor de patiënt moet centraal staan, niet de uren geleverde zorg.”

Op die manier wil de NZa ook de wijkverpleegkundige „het vak teruggeven.” Kursten: „Dat vak is meer dan: ga daarheen om steunkousen aan te doen. Ze zijn ook geschoold in preventie en het stimuleren van zelfredzaamheid.”

Het thema bekostiging ligt vooral op het bord van de NZa, maar het Zorginstituut ziet ook een aantal knoppen om aan te draaien. Het wil samen met verzekeraars en zorgaanbieders een ‘kwaliteitskader passende zorg’ opstellen, waarvan een eerste versie er over een half jaar moet liggen. In de contractering en bij andere afspraken moeten zorgaanbieders en zorgverzekeraars zich hieraan gaan houden.

Dan is er nog een ander instrument om mee te sturen. Het Zorginstituut beheert het zogeheten Zorgverzekeringsfonds. Die pot wordt gevuld met geld van inkomensafhankelijke bijdragen en belastingen en wordt gebruikt om de verschillen in zorgkosten tussen de verzekeraars te betalen. Sommige zorgverzekeraars hebben verzekerden die veel zorg nodig hebben en daardoor hogere kosten maken.

„De zorg is erg complex, zeker als je schotten wilt wegnemen tussen verschillende takken van sport”

Nu zit er een verkeerde prikkel in deze ‘risicoverevening’. Zo ontvangen verzekeraars voor verzekerden met diabetes type 2 een bijdrage uit het fonds. Maar die bijdrage valt weg wanneer mensen herstellen van diabetes dankzij leefstijlprogramma’s die ook door verzekeraars worden aangeboden. Ze krijgen dus geen extra geld meer, terwijl de kans groot is dat deze mensen nog altijd meer zorg nodig hebben.

Het Zorginstituut gaat bekijken hoe het risicoverevening als instrument kan inzetten voor méér preventie. En het fonds kan ook vergaander worden gebruikt als dat nodig is. „In het uiterste geval willen we zeggen: zorg die door verzekeraars wordt ingekocht, maar niet past bij het kwaliteitskader passende zorg, is onrechtmatig”, zegt Wijma. „Die tellen we dan niet meer mee voor de risicoverevening. Dat betekent dat de kosten die de verzekeraar voor die klant heeft gemaakt, uiteindelijk het jaar erop niet worden vergoed aan de verzekeraar.”

Hoewel de spelers stellen dat er veel haast is, blijkt dat niet overal uit het rapport. Zo staat in hun planning dat over twee tot drie jaar met zorgaanbieders een select aantal bundels ‘gedefinieerd’ wordt, waar de planbare zorg mee aan de slag kan. Op het gebied van de cliëntprofielen voor chronische zorg moet per 2022 een groot experiment starten, zodat meer ervaring kan worden opgedaan met contractering met deze profielen.

Volgens Kursten is dit toch het beste tempo. „De zorg is erg complex, zeker als je schotten wilt wegnemen tussen verschillende takken van sport. We willen de partijen er goed in meenemen.”

Het rapport is zeker niet het eerste dat deze beweging wil stimuleren. Verzekeraars, ambtenaren en zorgaanbieders onderschrijven al jaren de principes van ‘zinnige zorg’. Een adviesbureau telde zelfs al meer dan veertig initiatieven om gepast gebruik in de zorg te bevorderen.

Lees ook: UWV: personeelstekort zorg gaat sterk oplopen

Zo was er al een programma Zinnige Zorg bij het Zorginstituut. Edith Schippers gaf als minister van Volksgezondheid het instituut in 2012 de opdracht om het basispakket door te lichten op niet-gepaste zorg. Het Zorginstituut zou adviezen geven aan zorgverleners, die zouden gaan leiden tot minder onzinnige zorg. Afgelopen oktober kwam de Algemene Rekenkamer tot de conclusie dat het programma nauwelijks had geleid tot meer gepast gebruik van zorg. In de praktijk waren de adviezen te vrijblijvend, of sloten ze niet aan op de praktijk.

Na het oordeel van de Rekenkamer kondigde het Zorginstituut een hardere lijn aan. Het kiest komende tijd behandelingen waar twijfels over zijn. Als artsen niet op tijd kunnen bewijzen dat het werkt, wordt de zorg geschrapt uit het basispakket.

Ook de Nederlandse Zorgautoriteit heeft een verandering doorgemaakt, zegt Kursten. Het adviseert al jaren dat verzekeraars meer met deze thema’s moeten doen in de contractering. „We zien in de praktijk dat het nauwelijks van de grond is gekomen. Daarom gaan we de bekostiging nu echt aanpassen. We merken dat we aan alle knoppen moeten draaien om dit probleem met elkaar op te lossen.”

Football news:

Solskjaer op van de Beek: ik zou niet zeggen dat hij gelukkig is. In zijn positie zijn er spelers die echt goed zijn
Lester is geïnteresseerd in Edouard. Rogers werkte met de forward seltice
De scharnieren kunnen komen in het begin van Barca Versus Elche. Desta heeft een spierblessure
West Ham is klaar om het contract met Moyes te verlengen. De club is de zevende in de Premier League.West Ham is vastbesloten om David Moyes als hoofdcoach te houden. Het contract van de 57-jarige Schot met de Londenaren loopt tot 30 juni 2021, met de mogelijkheid om het seizoen te verlengen. Tegelijkertijd is West Ham van plan een langetermijnovereenkomst met Moyes te ondertekenen, aldus The Guardian. Na 19 ronden nemen de hamers de zevende plaats in de Premier League in
Kovac op Golovins 2 assists: ik ben erg blij met zijn optreden
Benteke zou kunnen verhuizen van Crystal Palace naar West Brom
En-Nesiri is de eerste Sevilla speler in 81 jaar om een hattrick te scoren in 2 opeenvolgende La Liga home games