Netherlands

Mailwisseling tussen RIVM en Nieuwsuur over mondkapjesrichtlijn

Nieuwsuur doet verschillende onderzoeken in de coronacrisis, onder andere naar het testbeleid en naar de ouderenzorg. We willen transparant krijgen hoe bijvoorbeeld de richtlijnen zijn opgesteld en op basis waarvan. Daarvoor praten we met tientallen betrokkenen, al dan niet anoniem, en proberen we inzage te krijgen in documenten. We vragen toelichting aan de instanties, in dit geval het ministerie van VWS en het RIVM.

We publiceren hieronder onze recente mailwisselingen met deze instanties. Zo kan iedereen zien wat wij vragen en welke antwoorden er gegeven zijn.

Hier gaat het over:
Het ministerie van Volksgezondheid zei dit jaar op verschillende momenten tegen de Tweede Kamer dat de richtlijnen van het RIVM over mondmaskers in de ouderenzorg gebaseerd waren op veiligheid en medisch advies. Niet op schaarste. De wereldwijde schaarste maakte wel dat er niet onnodig mondmaskers moesten worden gebruikt, want dat was verspilling. Daarom waren er ook richtlijnen opgesteld waarin stond wanneer het dragen van mondmaskers nodig was, en wanneer niet. Maar wát er in de richtlijnen stond zou veilig zijn, zo is herhaaldelijk door het kabinet gezegd.

Een van de situaties waarin het volgens het RIVM onnodig was om mondmaskers te gebruiken ging over 'vluchtig contact' met een coronapatiënt. Kwam een zorgmedewerker binnen een straal van anderhalve meter bij een hoestende of niezende coronapatiënt maar ging het slechts om kort contact van minder dan 5 minuten, bijvoorbeeld het aangeven van een glas water of medicijnen, dan waren mondmaskers 'niet nodig'. Dat stond het afgelopen half jaar in de RIVM-richtlijnen.

Maar eind augustus schrapte het instituut dit specifieke advies uit de richtlijnen, ontdekte Nieuwsuur. Het nieuwe RIVM-standpunt is dat personeel voortaan wél mondmaskers moet dragen bij 'vluchtig contact' met coronapatiënten.

Nieuwsuur stelde de afgelopen maanden verschillende vragen aan het RIVM en het ministerie van Volksgezondheid over de richtlijnen in de ouderenzorg. Hieronder zijn de belangrijkste fragmenten daaruit weergegeven die betrekking hebben op het advies over 'vluchtig contact'.

3 juni

Nieuwsuur mailt het ministerie op 3 juni:

Nieuwsuur: Heeft schaarste op geen enkel moment een rol gespeeld bij het vaststellen van de richtlijnen voor PBM [persoonlijke beschermingsmiddelen] buiten het ziekenhuis? Mocht dat wel het geval zijn dan hoor ik graag welk onderdeel daar wel op gebaseerd is geweest en wanneer dit is veranderd.

Het ministerie antwoordt op 9 juni:

Nee, schaarste heeft op geen enkel moment een rol gespeeld. Uitgangspunt bij de richtlijnen was veiligheid van zorgmedewerkers en patiënten/cliënten. Wel was het belangrijk om via de richtlijnen bij te dragen aan gepast gebruik om schaarste te voorkomen.

8 juni

Nieuwsuur stelt het RIVM op 8 juni verschillende vragen over de richtlijnen voor mondmaskers in de ouderenzorg.

29 juni

Op 29 juni antwoordt het instituut.

Nieuwsuur: In de versie van 20 maart zoals ik hem heb teruggevonden staat dat ter bescherming van de medewerker, het bij contact met een hoestende/niezende van corona-verdachte-patiënt niet nodig is om PBM te dragen als de afstand tot de patiënt meer dan 1,5 meter is. Op basis van welk wetenschappelijk onderzoek is dit gebaseerd? Kan je me een referentielijst sturen of uitleggen waar dit op gebaseerd is?

RIVM: Dit uitgangspunt is gebaseerd op algemene principes uit de infectieziektebestrijding. COVID-19 is een druppelinfectie die overgedragen wordt door druppeltjes uit de neus en de keel bijvoorbeeld als de patiënt hoest of niest. Deze druppeltjes blijven niet in de lucht hangen, maar vallen snel - binnen 1,5 meter - naar beneden. Daarom is het belangrijk om 1,5 meter afstand te houden en is het dan niet nodig om PBM te gebruiken.

Nieuwsuur: Ook lees ik in die versie dat het voor de bescherming van een medewerker niet nodig is om bij contact met een hoestende/niezende van corona-verdachte-patiënt PBM te dragen als het een contact betreft van minder dan 5 minuten. Op basis van welk wetenschappelijk onderzoek is dit gebaseerd? Kan je me een referentielijst sturen of uitleggen waar dit op gebaseerd is?

RIVM: Dit uitgangspunt is gebaseerd op algemene principes uit de infectieziektenbestrijding. De kans op overdracht van COVID-19 is mede afhankelijk van de duur van het contact. Hoe langer het contact hoe groter de kans op overdracht. Bij vluchtige contacten is de kans op overdracht heel klein.

Omdat de term "vluchtig" onduidelijk werd gevonden is dit veranderd in minder dan 5 minuten.

29 juni

Op 29 juni mailt Nieuwsuur het RIVM vervolgvragen:

Nieuwsuur: De enige verwijzing/onderbouwing die het RIVM kan geven over de punten uit de richtlijnen waar ik naar vroeg [waarom het veilig zou zijn onbeschermd binnen een straal van 1,5 meter bij een hoestende coronapatiënt te komen als het om vluchtig contact ging, en waarom het veilig zou zijn om onbeschermd in de kamer van een hoestende coronapatiënt te komen als er anderhalve meter afstand kon worden gehouden] is dat ze zijn gebaseerd op 'algemene principes uit de infectieziektebestrijding'? Er is geen enkele verdere onderbouwing?

9 juli

Het RIVM antwoordt op 9 juli:

RIVM: Het gaat bij COVID-19 om een druppel- en contactinfectie. De WHO vermeldt in het document "Rational use of personal protective equipment for coronavirus, interim guidance" van 27 februari 2020 dat gebruik van PBM onderdeel is van een groter pakket aan infectiepreventiemaatregelen en dat social distancing ook een belangrijke bijdrage levert om besmetting te voorkomen. De WHO adviseert om tussen patiënten onderling en tussen patiënten en zorgverleners een afstand van tenminste 1 meter aan te houden. In een uitgebreide tabel wordt door de WHO bijvoorbeeld aangegeven dat een zorgmedewerker bij een "preliminary screening" op meer dan 1 meter afstand van een patiënt geen PBM hoeft te gebruiken. In Nederland heeft de NVMM op 11 maart een Leidraad om verspreiding van COVID-19 te voorkomen of te verkleinen in gezondheidsinstellingen gepubliceerd. Daarin is een tabel opgenomen waarin onder omstandigheden geadviseerd wordt om 1,5 meter afstand te houden en geen PBM te gebruiken.

Nieuwsuur: Heeft het ministerie van VWS de kritiek van veldpartijen aan het RIVM overgebracht over de 'pbm niet nodig bij 1,5 meter' en de 'pbm niet nodig bij 5 minuten/vluchtig-contact bínnen 1,5 meter'-bepalingen?

Zo nee, u wist hier dus helemaal niets vanaf?

Zo ja, waarom heeft het RIVM deze bepalingen niet uit de richtlijnen geschrapt, als er blijkbaar geen wetenschappelijke onderbouwing voor bestaat en de veldpartijen telkens duidelijk maakten dat de praktijk niet aansloot op uw adviezen?

RIVM: Zoals eerder gezegd gaat het om uitgangspunten voor het gebruik van PBM buiten het ziekenhuis. Deze uitgangspunten kunnen door de verschillende beroeps- en brancheorganisaties uitgewerkt worden in specifieke richtlijnen. De NHG, Verenso en VenVN hebben dat ook gedaan. Na overleg met VWS en VenVN is op 1 mei expliciet aan de uitgangspunten voor gebruik van PBM buiten het ziekenhuis toegevoegd dat professionals in een specifieke situatie gemotiveerd van de uitgangspunten kunnen afwijken. Daarnaast is in de factsheet "Wanneer is welk persoonlijk beschermingsmiddel nodig in de zorg ?" opgenomen dat medewerkers van bijvoorbeeld de thuiszorg over een reservepakketje PBM kunnen beschikken voor onverwachte situaties.

25 augustus

Nieuwsuur ontdekt dat de richtlijn is aangepast en dat het 'vluchtig contact'-advies geschrapt is. Nieuwsuur mailt het RIVM en vraagt o.a. wanneer het advies uit de richtlijn is verwijderd, wie dit bedacht heeft en waarom, welk wetenschappelijk inzicht aan de wijziging ten grondslag ligt, en of de wijziging gecommuniceerd is met de verpleeg- en thuiszorgorganisaties en wanneer.

Nieuwsuur stuurt een herinneringsmail aan het RIVM met de vraag om antwoord te geven.

De woordvoerder van het RIVM schrijft:

"Ik kreeg de volgende reactie voor je terug.

Bij de laatste herziening Uitgangspunten PBM buiten het ziekenhuis' d.d. 17 aug. is inderdaad de zin 'Dit geldt ook voor het snel .' verwijderd. De bijlage was sinds eind mei niet meer herzien, we hebben bij deze aanpassing toen wat 'achterstallig onderhoud' gepleegd. Uit informeel telefonisch overleg met de FMS was bijvoorbeeld gebleken dat in ziekenhuizen de mogelijkheid om snel iets aan te geven niet als uitzondering op het PBM protocol was toegestaan.

Er stond ook iets vergelijkbaars hierover in eerdere versies van Testbeleid en inzet zorgmedewerkers, in de tijd dat we nog werkten met inzet die een stroomschema volgde. Deze stroomschema's zijn verdwenen en de tekst over 'vluchtig contact' hiermee ook. We werken zo veel mogelijk naar uniformiteit van richtlijn en de bijlagen toe.

Op 17 augustus is vervolgens naar alle beroepsverenigingen en branche-organisaties in de langdurige zorg een bericht verstuurd dat deze bijlage is aangepast. Dit doen we in principe bij elke wijziging van de richtlijn/bijlage, die hen betreft. Daarnaast hebben we overigens waar nodig vooraf met deze koepels overleg, voordat een richtlijn/bijlage wordt aangepast."

Nieuwsuur vraagt het RIVM nogmaals naar de precieze reden om het advies over vluchtig contact uit de richtlijn te schrappen en welke wetenschappelijke studies daaraan ten grondslag liggen. Ook vraagt Nieuwsuur naar de datum van contact tussen het RIVM en de Federatie Medisch Specialisten (FMS).

Nieuwsuur heeft inmiddels van de beroepsverenigingen en brancheorganisaties begrepen dat zij níet door het RIVM zijn geïnformeerd over de aanpassing. Nieuwsuur vraagt het RIVM daarom naar een afschrift van het bericht dat het RIVM deze organisaties wel zou hebben geïnformeerd.

De RIVM-woordvoerder schrijft dat het nog niet gelukt is om de 'vraag over de FMS verder uit te zoeken' en er nog op terugkomt.

Het RIVM schrijft:

"Na een paar gesprekjes met een aantal collega's denk ik dat ik het raadsel heb opgelost. Klaarblijkelijk heeft Jan Kluytmans (hij zit in de werkgroep infectieziektepreventie van de FMS) op 17 juli contact opgenomen met een LCI collega. Hij sprak daarbij zijn verbazing uit over het advies om bij het betreden van de kamer van een (verdachte) patiënt geen PBM te dragen als het kortdurend is of 1,5 meter afstand wordt bewaard. Hij gaf aan dat in ziekenhuizen altijd PBM's gebruikt worden bij het betreden van de kamer van een patiënt. Hij vroeg zich verder af hoe dit in het advies voor verpleeghuizen was terechtgekomen. Daarop is aangegeven dat dit advies nog uit de periode kwam dat er een gebrek aan PBM was voor de langdurige zorg.

Aangezien de uitgangspunten voor PBM buiten ziekenhuizen sinds eind mei niet meer waren herzien, is dit na de vakantie van de betrokken collega weer opgepakt. Er liggen dus geen nieuwe wetenschappelijke inzichten aan ten grondslag. De wijziging is ingevoerd in het kader van het eenduidig maken van alle richtlijnen. Waar er in maart nog onderscheid werd gemaakt tussen verschillende sectoren (ziekenhuis vs buiten het ziekenhuis), is later vastgesteld dat niet de sector bepalend is, maar de handeling/werksituatie. Ook de andere richtlijnen zullen volgens dit principe worden geharmoniseerd.

Er is vervolgens op 17 augustus een e-mail (hieronder) gestuurd naar de koepels (NHG, LHV, Actiz, Verenso, VGN, NVAVG, Zorgthuisnl, V&VN, De Nederlandse GGZ, NJI, AZN, mondzorg, echoscopisten, jeugdartsen) om ze te attenderen op het feit dat de richtlijn was aangepast. Hierbij is niet verder ingegaan op de geschrapte passage.

afschrift e-mail RIVM aan zorgorganisaties:

"Beste zorgrelatie,

Recent hebben wij 2 bijlagen van de LCI-richtlijn COVID-19 aangepast.

Aangezien er de laatste tijd relatief veel mensen terugkeren uit een oranje of rood risicogebied/-land, ontvangen wij met regelmaat vragen over hoe te handelen in dit soort situaties.

  1. Derhalve hebben wij een alinea toegevoegd in het testbeleid en inzet zorgmedewerkers over wat een zorgmedewerker moet doen als die terugkeert. Zie https://lci.rivm.nl/lci.rivm.nl/covid-19/bijlage/zorgmedewerkersinzetentestbeleid.
  2. In de Uitgangspunten PBM buiten het ziekenhuis (https://lci.rivm.nl/covid-19/PBMbuitenziekenhuis) hebben we de handelwijze in geval van quarantaine (zowel in geval van deelname aan BCO als voor terugkeer uit een oranje/rood land) toegevoegd, voor zowel patiënten/cliënten als zorgmedewerkers.

Daarnaast is in deze bijlage een nog noodzakelijke wijziging aangepast, vanwege eerder veranderd beleid rondom werken in afwachting van de testuitslag. Een zorgmedewerker die zich laat testen blijft thuis totdat de testuitslag bekend is (conform Testbeleid en inzet zorgmedewerkers)."

Nieuwsuur heeft inmiddels de reactie geverifieerd bij Jan Kluytmans, en mailt het RIVM 's ochtends om 09:35 uur nog een aantal extra vragen. Het RIVM mailt dezelfde dag, om 15:07 uur, een antwoord.

Nieuwsuur: Ik begrijp nu dus goed dat de reden voor aanpassing van de richtlijn PBM buiten het ziekenhuis het telefoontje op 17 juli van microbioloog Jan Kluytmans is geweest?

RIVM: De tekst is geharmoniseerd met de richtlijnen over testbeleid. Daaruit was vluchtig contact al eerder verwijderd. Door Kluytmans werden we er op gewezen dat het hier nog wel stond.

Nieuwsuur: Wat is de reden dat jullie de richtlijn pas op 17 augustus hebben gewijzigd, een maand na het telefoontje van Jan Kluytmans?

RIVM: Gezien de hoge werkdruk en het feit dat diverse collega's met vakantie waren lijkt 'al' hier meer op zijn plaats dan 'pas'..

Nieuwsuur: Vindt het RIVM nu wel noodzakelijk dat werknemers buiten het ziekenhuis een chirurgisch mondkapje dragen bij kortdurend contact met een patiënt (met een verdenking op) covid-19, dus in de situatie als een werknemer 'snel iets aangeeft of een patiënt te hulp schiet'?

RIVM: In de uitgangspunten (https://lci.rivm.nl/covid-19/PBMbuitenziekenhuis) staat dat ze betrekking hebben op het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) door zorgverleners buiten het ziekenhuis. Ze zijn geformuleerd op basis van veiligheid voor medewerkers (besmettingsrisico's) in geval van (verdenking op) COVID-19. De uitgangspunten vragen om een nadere invulling per sector, rekening houdend met context en doelgroep. Als de specifieke situatie daarom vraagt, kunnen zorgmedewerkers op basis van hun professionele inzichten en ervaring beredeneerd afwijken van deze uitgangspunten. Verder staat er dat PBM ter bescherming van de medewerker bij een voor COVID-verdachte patiënt bestaan uit een spatwaterdicht chirurgisch mondneusmasker type IIR, bril, schort en wegwerphandschoenen voor de medewerker.

Nieuwsuur: In je mail geef je aan dat Kluytmans zich afvroeg hoe de uitzonderingen 'bij het betreden van de kamer van een (verdachte) patiënt geen PBM dragen als het kortdurend is of 1,5 meter afstand wordt bewaard', in de richtlijnen terecht waren gekomen. Jij schrijft dat het antwoord van het RIVM daarop was: 'Daarop is aangegeven dat dit advies nog uit de periode kwam dat er een gebrek aan PBM was voor de langdurige zorg.' Erken je daarmee dat de richtlijn PBM buiten het ziekenhuis gebaseerd is op schaarste?

RIVM: Volgens mij hebben we al eerder aangegeven dat er in de periode maart april sprake was van schaarste.

Nieuwsuur: Als ik je goed begrijp, was Jan Kluytmans op 17 juli ook verbaasd over de uitzondering dat PBM niet nodig zijn bij het betreden van de kamer van een (verdachte) patiënt als er 1,5 meter afstand wordt gehouden. Waarom heeft het RIVM deze uitzondering niet ook geschrapt?

RIVM: De richtlijn PBM buiten het ziekenhuis geeft een algemene indicatie van de afstand en is niet toegespitst op het betreden van de kamer van een patiënt. In de WIP-richtlijn stond dat er de optie is om geen masker te dragen bij betreden ruimte indien > 1,5 m van patiënt. "Draag PBM alleen als er een indicatie voor is, zolang de indicatie er is en alleen in de ruimte waar de indicatie van toepassing is (ga bijvoorbeeld niet de gang op met handschoenen aan). Zet een ademhalingsbeschermingsmasker [ ] op vóór het betreden van een straal van 1,5 meter rondom de (mogelijk) besmettelijke cliënt. Motivatie: een straal van 1,5 meter is voldoende omdat druppels binnen een straal van 1 meter op de grond vallen. Lokaal kan worden besloten om het masker op te zetten voor het betreden van de ruimte waarin de (mogelijk) besmettelijke patiënt zich bevindt omdat dit voorschrift minder kans geeft op vergissingen." Bron: WIP-richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen-versie verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen (VWK) (2017).

Nieuwsuur mailt opnieuw vragen aan het RIVM, en wijst erop dat het instituut nog altijd geen duidelijk antwoord heeft gegeven op een aantal van de gestelde vragen.

Het RIVM beantwoordt de vragen van 7 september.

Nieuwsuur: Je hebt hier slechts een algemene beschrijving uit de richtlijn weergegeven. Maar ik zou graag horen of het RIVM nu adviseert om wél een mondmasker te dragen binnen een straal van 1,5 meter bij de coronapatiënt, óók als het om vluchtig contact gaat of 'snel iets aangeven'. Of zegt het RIVM dat dit 'niet nodig' is, zoals telkens in alle voorgaande versies van de richtlijnen stond? Het is een cruciaal punt, aangezien zorginstellingen nu denken, op basis van de voorgaande RIVM-adviezen, dat het dus 'niet nodig' is om PBM te dragen bij vluchtig contact. Maar nu het RIVM de passage uit de richtlijnen heeft gehaald, en zegt dat gedaan te hebben nadat Kluytmans zijn verbazing erover uitsprak (tegen ons zegt hij dan ook dat dit een risicovol advies is dat hij zelf nooit aan zijn medewerkers zou meegeven), is het van belang om het standpunt van het RIVM hierover te kennen.

Je verwijst op mijn laatste vraag in ieder geval al zelf naar de WIP-richtlijnen, die voorschrijven dat personeel ofwel voor het betreden van de kamer van een patiënt, ofwel voor het betreden van een straal van 1.5 meter rondom de patiënt een mondmasker draagt. Dat impliceert dat een mondmasker ook nodig is bij vluchtig contact. Maar het wordt me toch niet duidelijk hoe het RIVM daar nu over denkt. Graag een helder antwoord hierop.

En nogmaals de vraag: Adviseert het RIVM zorgpersoneel in de verpleeg- en thuiszorg om PBM te dragen binnen een straal van 1.5 meter bij een coronapatiënt, óók als het slechts om vluchtig contact gaat, of snel iets aangeven? Of vindt het RIVM PBM in een situatie van vluchtig contact niet nodig?

RIVM: Ja we adviseren dit ook bij vluchtig contact

Nieuwsuur: Vindt het RIVM nu wel noodzakelijk dat werknemers buiten het ziekenhuis een chirurgisch mondkapje dragen bij kortdurend contact met een patiënt (met een verdenking op) covid-19, dus in de situatie als een werknemer 'snel iets aangeeft of een patiënt te hulp schiet'?

RIVM: Ja

Nieuwsuur: In je mail geef je aan dat Kluytmans zich afvroeg hoe de uitzonderingen 'bij het betreden van de kamer van een (verdachte) patiënt geen PBM dragen als het kortdurend is of 1,5 meter afstand wordt bewaard', in de richtlijnen terecht waren gekomen. Jij schrijft dat het antwoord van het RIVM daarop was: 'Daarop is aangegeven dat dit advies nog uit de periode kwam dat er een gebrek aan PBM was voor de langdurige zorg.'

Erken je daarmee dat de richtlijn PBM buiten het ziekenhuis gebaseerd is op schaarste?

RIVM: De richtlijn is niet gebaseerd op schaarste maar schaarste speelde wel een rol bij het opstellen.

Nieuwsuur: Je schrijft: "Volgens mij hebben we al eerder aangegeven dat er in de periode maart april sprake was van schaarste." Maar dat is niet wat ik vroeg. Ik vraag niet of er sprake was van schaarste, ik vraag of dit specifieke onderdeel uit de richtlijn, namelijk dat PBM niet nodig zou zijn bij vluchtig contact met een coronapatiënt, gebaseerd was op schaarste. Graag een antwoord daarop, want in jouw vorige beantwoording staat letterlijk dat de betreffende richtlijn 'nog uit de periode kwam dat er een gebrek aan PBM was voor de langdurige zorg', daarmee een koppeling leggend tussen het bestaan van de richtlijn met het advies om GEEN PBM te dragen bij vluchtig contact en de tekorten.

Verder vroeg ik jou in eerste instantie naar de reden om het onderdeel uit de richtlijnen te schrappen dat zegt dat PBM 'niet nodig' zijn bij 'snel iets aangeven'. Je kwam toen zelf met het telefoongesprek met Jan Kluytmans. Maar nu lijk je weer te suggereren alsof dat niet de werkelijke reden was, maar slechts een aansporing om een al genomen besluit het onderdeel te schrappen ten uitvoer te brengen. In het geval dat het gesprek met Kluytmans níet de inhoudelijke reden was om het bewuste onderdeel uit de richtlijn te schrappen, herhaal ik mijn vraag dan graag weer: wat was de reden om het onderdeel uit de richtlijn te schrappen? Was dat een gesprek met de zorgkoepels? De uitzending van Nieuwsuur? Of wat lag eraan ten grondslag?

RIVM: Het voornemen was er al mede omdat er inmiddels voldoende PBM beschikbaar zijn, het contact met Kluytmans was reden om het bij de eerstvolgende aanpassingen mee te nemen.

Nieuwsuur mailt het RIVM een laatste verduidelijkende vraag:

Nieuwsuur: Je schrijft dat de richtlijn PBM buiten het ziekenhuis niet was gebaseerd op schaarste, maar dat schaarste 'wel een rol speelde bij het opstellen' van de richtlijn. Ik begrijp dat niet de gehele richtlijn gebaseerd was op schaarste. Maar aangezien je met betrekking tot de 'geen PBM bij vluchtig contact'-regel wel steeds naar schaarste verwijst, zou ik je willen vragen of het specifieke advies om geen PBM te dragen bij vluchtig contact wel gebaseerd was op schaarste. Je zegt immers dat er geen wetenschappelijke onderbouwing voor bestond en dat de regel nu geschrapt is omdat er geen tekorten meer zijn. Graag zou ik dus horen of het specifieke onderdeel dat PBM niet nodig zijn bij 'het snel iets aangeven aan een patiënt of iemand te hulp schieten', gebaseerd was op tekorten/schaarste in PBM.

Het RIVM mailt terug:

RIVM: Dit advies was gebaseerd op het zeer kleine risico om bij een vluchtig contact besmet te raken gecombineerd met de schaarste aan PBM. De beschikbare PBM kunnen dan beter ingezet worden bij handelingen met een groter risico op besmetting.

Nieuwsuur mailt het RIVM, en vraagt waarom de regel dat geen mondmaskers nodig zijn als ouderenzorgpersoneel 1,5 meter afstand kan houden tot coronapatiënten níet uit de richlijn is geschrapt.

Kluytmans was ook over dat advies verbaasd. En deze uitzonderingsregel wordt ook niet in ziekenhuizen gehanteerd. Verder vraagt Nieuwsuur op basis waarvan het RIVM in maart vaststelde dat het risico op besmetting bij vluchtig contact 'zeer klein' zou zijn, en welke besmettingskans het instituut in die periode hanteerde.

Bovendien vraagt Nieuwsuur of het RIVM die kans heeft afgezet tegen het totaal aantal zorgmedewerkers dat kort contact zou kunnen maken met coronapatiënten, en of er berekend is hoeveel zorgmedewerkers er in totaal ziek zouden kunnen worden door het 'zeer kleine risico'. Tenslotte vraagt Nieuwsuur nog waarom het RIVM de richtlijn pas op 17 augustus aanpaste terwijl het LCH zelf eind april meldt dat de schaarste is verholpen.

Het RIVM mailt Nieuwsuur:

RIVM: De beantwoording van dergelijke gedetailleerde vragen kost ons zoals je weet veel tijd. Het is sinds begin dit jaar nog steeds onveranderd druk. De collega's die de vragen inhoudelijk moeten beantwoorden hebben door de niet aflatende dagelijkse hectiek van het werk maar beperkt ruimte. We hebben bij de beantwoording van alle andere vragen al onevenredig veel gevraagd van de collega's. Dit maakt dat we er nu voor kiezen om je vragen niet verder te beantwoorden, we hebben onze tijd hard nodig bij de bestrijding van COVID-19.

Nieuwsuur mailt het ministerie van Volksgezondheid het volgende:

Nieuwsuur: Het ministerie van Volksgezondheid heeft steeds gezegd dat de (onderdelen binnen de) richtlijnen PBM buiten het ziekenhuis niet gebaseerd waren op schaarste, maar op veiligheid. Vanwege de internationale schaarste moesten er wel richtlijnen komen om onnodig gebruik te voorkomen, maar wat er in de richtlijnen stond, zo is telkens herhaald, ging uit van veiligheid en 'op geen enkel moment' speelde schaarste daarbij een rol.

Het RIVM heeft ons nu echter laten weten dat ze het specifieke onderdeel binnen de richtlijn dat PBM 'niet nodig' was bij vluchtig contact (eerst heette het minder dan vijf minuten, later werd het 'snel iets aangeven) binnen 1,5 meter bij een (verdachte) hoestende/niezende coronapatiënt uit de richtlijnen heeft geschrapt. Dat deed het instituut op 17 augustus. Het RIVM stelt zich nu desgevraagd op het standpunt dat het juist noodzakelijk is om PBM te dragen bij een (verdachte) coronapatiënt, óók bij kort contact of het 'snel iets aangeven'. Het RIVM adviseert nu dan ook om in een dergelijke situatie wél PBM te gebruiken, zo laat het instituut ons nu weten.

Aan het schrappen van het eerdere advies dat juist géén PBM nodig waren in situaties van kort contact liggen volgens het RIVM 'geen nieuwe wetenschappelijke inzichten ten grondslag'. Het advies is geschrapt omdat er, zo schrijft het RIVM, 'inmiddels voldoende PBM beschikbaar zijn'. Het schrappen van het bewuste advies lag al in de planning, maar kwam in een stroomversnelling na een telefoontje van microbioloog Jan Kluytmans. Kluytmans belde het RIVM vlak na de Nieuwsuur-uitzendingen op (te weten op 17 juli) en sprak daarbij zijn verbazing uit over de richtlijnen in de langdurige zorg. Hij vroeg het RIVM hoe een dergelijk advies in de richtlijn voor verpleeghuizen was terechtgekomen. Het RIVM heeft daarop aangegeven, zo schrijft het instituut ons, dat het advies 'nog uit de periode kwam dat er een gebrek aan PBM was voor de langdurige zorg'. Het bewuste advies, zo zegt het RIVM nu dus toch, was gebaseerd op het 'zeer kleine risico om bij vluchtig contact besmet te raken, gecombineerd met de schaarste aan PBM.'

Graag ontvangen wij hier een reactie op.

1. Wist het ministerie dat het advies over vluchtig/snel contact mede gebaseerd was op schaarste?

A. Zo nee, hoe is het mogelijk dat het ministerie dit niet wist?

B. Zo nee, wat vindt het ministerie ervan dat een van de onderdelen van de RIVM-richtlijn dus tóch op schaarste gebaseerd was, en dat het ministerie dit advies heeft uitgedragen onder zorgmedewerkers alsof het 'alleen maar op veiligheid gebaseerd' zou zijn?

C. Zo ja, waarom heeft het ministerie bij herhaling iets heel anders beweerd tegenover de Tweede Kamer en in persconferenties?

D. Zo ja, waarom is het bewuste advies dan pas op 17 augustus uit de richtlijnen gehaald, terwijl op 30 april volgens LCH-voorman Van der Kolk in de Tweede Kamer werd gezegd dat er voldoende mondkapjes waren en dat die binnen een week desgewenst zelfs vervijfvoudigd konden worden?

E. Zo ja, heeft het ministerie het percentage van het 'zeer kleine' besmettingsrisico dat dit advies met zich meebracht opgevraagd bij het RIVM en afgezet tegen het totaal aantal zorgmedewerkers dat eventueel ziek zou kunnen worden? Zo nee, waarom niet? Zo ja, wat is uit deze berekeningen gekomen en welke afwegingen zijn hierbij gemaakt?

2. Het ministerie heeft eerder gezegd dat werkgevers verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van hun werknemers. Maar werkgevers werd tijdens de coronacrisis door het ministerie gevraagd de richtlijnen van het RIVM te volgen. Bovendien ging het LCH, in opdracht van het ministerie, over de inkoop en verdeling van het grootste deel van de beschermingsmiddelen, en werd het materiaal verdeeld op basis van wat volgens de richtlijnen nodig zou zijn. Op 1 mei is een passage aan de richtlijnen toegevoegd dat zorgmedewerkers in specifieke situaties 'beredeneerd' konden afwijken, maar de verdeling van PBM door het LCH voorzag nauwelijks in de tegemoetkoming aan serieuze afwijkende vragen naar meer materiaal. De richtlijnen bleven leidend. Wie serieus wilde afwijken, moest dus zelf op zoek naar materiaal in China.

In hoeverre acht het ministerie zich door het op deze manier uitdragen van de richtlijnen, die in ieder geval één advies bevatten dat onterecht als 'alleen maar veilig' werd gepresenteerd, verantwoordelijk voor de schade van zorgmedewerkers die ziek zijn geworden nadat zij het advies volgden om bij vluchtig contact geen mondmaskers te dragen?

Het ministerie mailt terug:

Zoals eerder gemeld gaan de RIVM uitgangspunten voor het gepast gebruik van beschermingsmiddelen uit van het besmettingsrisico bij een bepaalde zorghandeling. Het RIVM is hiervoor verantwoordelijk. Daarnaast is sinds 1 mei expliciet in de uitgangspunten opgenomen, dat zorgmedewerkers op basis van hun professionele inzichten en ervaring kunnen afwijken van de uitgangspunten als de specifieke situatie daarom vraagt. Specifieke situaties laten zich immers moeilijk vangen in algemene uitgangspunten. Het Landelijk Consortium Hulpmiddelen houdt hier rekening mee bij bestellingen door zorginstellingen. Naast de reguliere inkoop van zorginstellingen is het LCH met de huidige voorraden in staat te voorzien in de actuele vraag van zorginstellingen.

18 september

Nieuwsuur heeft 's morgens telefonisch contact met het RIVM. Nieuwsuur laat weten dat de zorgkoepels kritisch zijn over de RIVM-reactie dat het advies over vluchtig contact tóch mede gebaseerd is op schaarste. In tegenspraak met wat het ministerie steeds heeft verteld. De RIVM-woordvoerder herhaalt dat schaarste het advies van vluchtig contact mede bepaald heeft en zegt dat het ministerie dat dan anders heeft geformuleerd tegenover de Tweede Kamer.

Nieuwsuur het nieuwsbericht dat schaarste toch een rol heeft gespeeld bij het advies over "vluchtig contact". Het RIVM bevestigt in de uren daarna de Nieuwsuur-berichtgeving tegenover verschillende andere media. Tegen het ANP zegt het RIVM dat schaarste wel degelijk een rol speelde bij de oude mondkapjesrichtlijn "en dat hebben we ook nooit ontkend". Ook tegenover RTL Nieuws bevestigt het RIVM dat schaarste een rol speelde bij het specifieke advies.

Premier Mark Rutte en minister Tamara van Ark zeggen na afloop va de ministerraad dat het kabinet opheldering gaat vragen aan het RIVM. "Wij hebben gevraagd om advies op basis van de medische wetenschap", aldus Van Ark.

's Avonds zegt premier Rutte tijdens een persconferentie dat hij "intensief" contact heeft gehad met Jaap van Dissel. Het advies over vluchtig contact kwam niet voort uit schaarste, zegt hij. Het was gebaseerd op 'medisch advies'. "Maar gegeven het feit dat het medisch niet nodig is, is het ook wel fijn als je het dan niet doet want er was op dat moment natuurlijk een tekort aan mondkapjes", zegt Rutte.

Het RIVM publiceert onderstaande verklaring op haar website, waarin het instituut in de eerste alinea afstand neemt van haar eerdere uitleg over schaarste. In de een na laatste alinea verwijst het RIVM wél weer naar rol die de beschikbaarheid van mondmaskers speelde bij de afwegingen.

Toelichting op aanpassing uitgangspunten mondneusmaskers

Aanleiding

In de berichtgeving in de media wordt expliciet de relatie gelegd tussen schaarste en (bijstelling van) de uitgangspunten mondneusmaskergebruik buiten het ziekenhuis.

Dit klopt niet, hiermee wordt een onjuiste motivatie gesuggereerd voor (de aanpassing van) de uitgangspunten. En komt onterecht de medisch-wetenschappelijk advisering van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ter discussie.

Waar gaat het om? De discussie betreft de inschatting van het risico op besmetting als iemand vluchtig binnen de 1,5 meter treedt van een (vermoedelijke) COVID-19 patiënt, in een setting buiten het ziekenhuis (t.w. verpleeghuizen, wijkverpleging, gehandicaptenzorg en dergelijke). Het gaat nadrukkelijk niet om het algemene gebruik van mondneusmaskers buiten het ziekenhuis.

Risico-inschatting

Het RIVM stelt richtlijnen op grond van een medische-wetenschappelijke risico-inschatting volgens bepaalde systematiek. Hierbij wordt het risico op blootstelling aan en overdracht van SARS severe acute respiratory syndrome -CoV coronavirus -2 beoordeeld op grond van een aantal factoren: kan een situatie überhaupt leiden tot contact met het virus, en zo ja, hoe vaak is sprake van dit contact, wat is de duur van het contact, wat is de intensiteit van het contact (bijv. afstand), worden speciale handelingen verricht aan een patiënt die het risico van onderdracht doen toenemen, en hoe beïnvloedt het ziektebeeld van een patiënt de aanwezigheid en hoeveelheid van het virus ('viral load', neus/keel versus betrokkenheid diepere luchtwegen). De epidemiologie leert ons dat gemiddeld genomen het aantal personen dat door een zieke patiënt wordt besmet met SARS-CoV-2 zonder dat er specifieke maatregelen genomen worden om overdracht te voorkomen, 2 tot 2,5 is, het zgn zogenaamde reproductiegetal. In de praktijk blijkt dat in een situatie waarin men zich bewust is van het in de bevolking rondgaan van het virus, circa 10 tot 15% van huisgenoten van een patiënt, die gemiddeld dagen achtereen zijn blootgesteld aan de index (het eerste bevestigd geval in huishouden), besmet raken. Van de personen die geen huisgenoot zijn maar wel in nauw contact met de index zijn geweest en tenminste 15 min binnen 1,5 meter van de index zijn gekomen, raakt circa 5% besmet. Van de overige personen die wel in dezelfde ruimte als de index hebben vertoefd, maar niet binnen de 1,5 meter zijn geweest is dit risico veel lager, tenminste minder dan 1%. Dat laatste heeft tot gevolg dat dergelijke contacten niet gevolgd worden in het bron- en contactonderzoek, maar alleen een oproep krijgen oplettend te zijn op klachten.

Op grond van de medische risico-inschatting is geoordeeld dat het risico van een vluchtig contact binnen de 1,5 meter (bijv. aanreiken van een glaswater en dergelijke, waarna de 1,5 meter afstand weer in acht genomen wordt) geduid moet worden als een contact met zeer klein risico op besmetting. Voor de duidelijkheid: beschikbaarheid van medische mondneusmaskers (en meer in het algemeen: PBM persoonlijke beschermingsmiddelen) heeft geen rol gespeeld bij deze risicobeoordeling en de uitgangspunten.

Gepast gebruik

Het gebruik van mondneusmaskers werd in deze setting buiten het ziekenhuis als medisch niet-noodzakelijk beoordeeld. Vervolgens is vastgesteld, in de context van meerdere overwegingen waaronder de toepassing in de praktijk buiten het ziekenhuis en beschikbaarheid van mondneusmaskers (waarbij medisch niet-noodzakelijk gebruik niet gewenst was), dat een mondneusmasker in deze situatie en setting niet nodig was.

Aanpassing

In de dagelijkse praktijk bleek de richtlijn voor gepast gebruik onduidelijkheid op te leveren in de uitvoering, ook onder verwijzing naar afspraken die in de ziekenhuissector gemaakt werden. In ziekenhuizen werd het gebruik in dergelijke situaties namelijk wel geadviseerd, iets dat overigens te maken heeft met bijkomende factoren die in die setting de medische risicobeoordeling anders doen zijn: opgenomen patiënten krijgen vaak zuurstof toegediend met een hoge flow, of vocht en/of medicijnen verneveld, iets dat additionele risico's oplevert. Deze verschillen tussen de sectoren vergrootten de onduidelijkheid in de uitvoering. Daarom vond een aanpassing plaats van de consequentie die eerder aan de risicobeoordeling was gegeven, met als gevolg dat het advies werd aangepast.

Football news:

Metz forward Gyan is de beste speler in Ligue 1 in September. Hij is de leider van de goalscoring race
Miranchuk kan in bijna elke club ter wereld spelen. Ex-middenvelder Loko Drozdov over Atalanta nieuwkomer
Bale op Tottenham start: ik ben nog niet helemaal klaar. Ik probeer in vorm te komen
Ex-Barca coach Sethien kan het overnemen in Palmeiras
Fonseca ongeveer 2:1 met jonge jongens: gaf een pauze aan sommigen. Nu Roma zal zich richten op Milaan
Hoogtepunt van de maand: de Rangers vooruit scoorde van 50 meter (het verste doelpunt in de geschiedenis van de Europa League). Gerrard zegt dat hij nog nooit iets mooiers gezien heeft dan pure waanzin
Mourinho op 3:0 met LASK: moeilijke tegenstander, maar Tottenham speelde zo dat de overwinning leek gemakkelijk